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Cours d'épargne des caisses maladie aux frais du patient

Cours d'épargne des caisses maladie aux frais du patient

Des centaines de milliers de patients sont rejetés pour les services souhaités

Les caisses légales d'assurance maladie poursuivent apparemment une politique d'austérité plus stricte et refusent de plus en plus aux assurés certaines prestations. Des centaines de milliers d'assurés santé ont reçu des retours négatifs de leur compagnie d'assurance en 2012 sur des prestations telles que des mesures de réadaptation, des aides ou des indemnités de maladie, rapporte l'agence de presse «dpa», citant les chiffres actuels du Service médical de l'assurance maladie (MDK).

La plupart des caisses légales d'assurance maladie sont actuellement dans une situation financière relativement bonne, mais le souvenir de la faillite de plusieurs compagnies d'assurance maladie il y a deux ans ne s'est pas estompé dans la plupart d'entre eux. Les contributions supplémentaires ont joué un rôle important dans la faillite de City BKK et d'autres assureurs maladie à l'époque. Les caisses enregistreuses sinistrées ont dû les soulever pour faire face à leurs difficultés financières. Cependant, la facturation des cotisations supplémentaires a conduit de nombreux assurés à passer à une autre caisse maladie sans cotisation supplémentaire. Les assurés jeunes, en bonne santé et relativement bien rémunérés ont été perdus au profit des compagnies d'assurance maladie et la structure des dépenses a continué de se détériorer. En fin de compte, il ne restait parfois que la voie de la faillite. Depuis lors, le principal objectif des compagnies d'assurance maladie est d'éviter de collecter des cotisations supplémentaires, faute de quoi on craint une évolution tout aussi fatale.

Cours d'épargne pour éviter les cotisations supplémentaires
Depuis, de nombreuses compagnies d'assurance maladie mènent une politique d'austérité plus stricte afin d'éviter d'avoir à collecter des cotisations supplémentaires. Les prestations des assurés sont soumises à des contrôles plus stricts et ne sont souvent pas approuvées, rapporte l'agence de presse dpa. En 2012, l'assuré légalement avait reçu des avis négatifs sur les services demandés dans des centaines de milliers de cas. Par exemple, environ 1,5 million de rapports du MDK sur l'incapacité de travail médicalement déterminée ont été demandés aux compagnies d'assurance maladie, l'incapacité de travail étant refusée dans 16 pour cent des cas. En d'autres termes: selon le MDK, plus de 200 000 personnes initialement déclarées invalides par leur médecin ont pu continuer à travailler. Dans les mesures de réhabilitation examinées par le MDK, la proportion de décisions négatives était significativement plus élevée. Sur les 700 000 services de réadaptation examinés, seulement 61 pour cent ont été confirmés comme requis par le MDK. Dans 39% des cas, les experts n'ont pas vu les exigences médicales remplies. Deux personnes sur cinq qui espéraient une cure de désintoxication ne l'ont pas reçue. Selon le «dpa», la proportion de cas non autorisés de prothèses auditives était également élevée. 500 000 rapports MDK ont été rédigés dans ce domaine, une décision négative a suivi dans 37% des cas.

Rejet bien justifié des services demandés?
Le directeur général du service médical de la Fédération des caisses d'assurance maladie, Dr. Peter Pick, a rejeté les critiques d'une politique d'austérité prétendument plus sévère des compagnies d'assurance maladie et a clairement indiqué qu'il y avait une légère baisse des cas d'incapacité de travail, des mesures de réadaptation et des aides approuvées depuis 2010. Il a également souligné qu'il pourrait être judicieux de réintégrer les personnes ayant des problèmes de santé mentale dans le monde du travail au lieu de les déclarer incapables de travailler. Un taux de rejet élevé a été observé pour les aides, mais cela ne signifie pas que les personnes touchées ne sont pas affectées. Parce qu'ils recevaient souvent d'autres soins au lieu des services initialement prévus, qui répondaient également à leur objectif. Malgré ce refus, la proportion élevée de services rejetés suggère que non seulement les aspects médicaux mais aussi les facteurs de coût jouent ici un rôle.

Soumettre une objection au rejet des mesures de réhabilitation
La présidente de l'association sociale VdK, Ulrike Mascher, voit le rejet des services médicaux tels que la réadaptation ou une application de prothèse auditive extrêmement critique. L'importance du besoin réel de mesures de réadaptation, par exemple, a été démontrée par le fait que "malgré tous les efforts d'épargne et une pratique d'octroi de licences très restrictive, l'assurance pension allemande a dépassé le budget des prestations de réadaptation professionnelle et médicale en 2012", a expliqué Mascher dans un communiqué de presse fin juillet. Le VdK sait d'après les conseils que «de nombreuses demandes de réadaptation sont initialement rejetées. Seuls ceux qui s'opposent peuvent avoir leur tour. "

Efforts d'économies contre-productives des assureurs maladie
Le président du VdK a plaidé pour la suppression du budget plafonné pour les services de réadaptation, car la réhabilitation doit être financée sans restrictions. "Quiconque devient définitivement incapable de travailler en raison d'une maladie ou d'un handicap impose une charge plus lourde au système social que ceux qui peuvent reprendre un emploi soumis aux cotisations de sécurité sociale après la réadaptation", a expliqué Mascher les avantages d'une réadaptation complète. Selon le VdK, «il est prouvé depuis longtemps que les frais de réadaptation professionnelle peuvent être récupérés après seulement trois à cinq ans». Une économie d'efforts dans les mesures de réadaptation pourrait donc entraîner des avantages financiers pour les compagnies d'assurance maladie à court terme, mais pourrait présenter des inconvénients considérables à long terme. Les mesures d'austérité renforcées des compagnies d'assurance maladie auraient donc un effet extrêmement contre-productif à long terme. (fp)

Crédit photo: Thomas Klauer / pixelio.de

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